Infekce HPV a možnosti jejího přenosu

Lidské papilomaviry (HPV) jsou malé neobalené viry tvaru ikosaedru (dvacetistěnu) s dvouřetězcovou DNA.¹ Do současné doby bylo identifikováno více než 400 typů HPV,² které jsou na základě podobnosti jejich genomu (konkrétně míry homologie nukleotidové sekvence genu kódujícího protein L1) klasifikovány do 5 rodů, a to α, β, λ, µ a ν.^3,4 Z klinického hlediska – dle onkogenního potenciálu – se HPV dělí na nízce rizikové (LR – Low Risk), mezi něž patří HPV-6, 11, 13, 27, 28, 40, 44 či 57, a na vysoce rizikové (HR – High Risk), které se nově dále dělí na velmi rizikové (HPV-16, 18, 45), středně rizikové (HPV-31, 33, 52, 58) a méně rizikové (HPV-35, 39, 51, 56, 59, 66, 68).^4,5 Z LR HPV jsou nejvýznamnější HPV-6 a HPV-11, které jsou zodpovědné za vznik až 90 % případů anogenitálních bradavic,⁶ ale mohou způsobovat i nízce rizikové přednádorové změny (např. cervikální intraepiteliální neoplazie [CIN] 1).⁷ Z HR HPV jsou pak nejvýznamnější HPV-16 a HPV-18, které mohou vést ke vzniku přednádorových lézí i maligních nádorů – infekce HR HPV se podílí na vzniku 99 % případů karcinomů děložního hrdla, 50–60 % případů karcinomů zevního genitálu a pochvy a 85–90 % případů análního karcinomu.⁸

Virologie HPV

Genom HPV, jenž obsahuje asi 7 900 párů bazí, zahrnuje malou nekódující regulační oblast (ta je klíčová pro regulaci genové exprese, replikace DNA a sestavovaní virových částic) a větší kódující oblast typu otevřeného čtecího rámce, kterou tvoří tzv. časné geny (E1, E2, E4–E7) a pozdní geny (L1, L2). Časné geny jsou exprimovány krátce po infekci, ještě před začátkem replikace DNA, a jejich produkty zprostředkovávají replikaci a expresi virové DNA (ale i transformaci hostitelské buňky, viz dále). Exprese produktů časných genů má vliv na to, zda je infekce HPV aktivní či latentní, případně zda dojde k maligní transformaci hostitelské buňky. Pozdní geny jsou exprimovány během závěrečných fází virového cyklu a kódují virové strukturální proteiny (gen L1 kóduje hlavní kapsidový protein a gen L2 menší kapsidový protein).⁷

HPV infikují bazální, proliferující epiteliální buňky (k zavedení infekce do těchto spodních vrstev je proto zapotřebí narušení epitelu prostřednictvím mikrotraumat) a využívají jejich buněčné mechanismy pro své vlastní účely – s každým dělením hostitelské buňky se automaticky replikují. Takto vzniká nízký počet kopií virové DNA, nedochází k narušení DNA hostitelské buňky ani ke změnám ve tkáni – jedná se o latentní (inaktivní) infekci, která může být přítomna měsíce či roky.^7,9 Dalším typem je produktivní (permisivní) infekce, při které dochází k replikaci virové DNA v diferencujících se buňkách postupujících vzhůru vrstvou epitelu. Tyto buňky se za normálních okolností již nedělí, HPV v nich však pomocí svých proteinů navodí reaktivaci syntézy buněčné DNA, inhibici apoptózy a oddálení diferenciace. V tomto případě vzniká vysoký počet kopií virové DNA a kromě časných genů jsou exprimovány i pozdní geny, jež kódují strukturální proteiny L1 a L2. Virová DNA se obaluje do kapsidy a kompletní virové partikule se uvolňují s odlučujícími se povrchovými epiteliemi – koilocyty (koilocyty pod mikroskopem pozorujeme jako buňky s velkými jádry a perinukleárním projasněním [„hallo“]; v cytologických stěrech z cervixu v rámci screeningových vyšetření bývá jejich přítomnost patologem popsána).^7,10 Sestavování HPV je tedy vázáno na diferencující se epitelové buňky, což souvisí nejen s expresí pozdních genů (kodujících kapsidové proteiny), ale i s přítomností redoxního gradientu (prostředí spodních vrstev epitelu je redukční, prostředí horních vrstev je oxidační), který se přirozeně vyskytuje v lidském epitelu a který je potřebný pro správnou maturaci viru – soudí se, že umožňuje vznik disulfidových vazeb, dimerů a trimerů L1, čímž dochází ke kondenzaci a stabilizaci kapsidy. Plně zralé kapsidy jsou pravidelnější a vykazují zvýšenou odolnost vůči proteolýze a chemické redukci (naproti tomu částice s nezralou kapsidou či kapsidou vytvořenou z mutantních L1 s narušenou tvorbou disulfidových vazeb jsou sice infekční, ale méně odolné).^7,11 Produktivní virová infekce se nejčastěji vyskytuje u HPV-6 a 11 a klinicky se projevuje vznikem (anogenitálních) bradavic.⁷ K výsevu anogenitálních bradavic dochází již za měsíc od primoinfektu.¹² Jejich incidence se v České republice pohybuje v rozmezí 400–500/100 000 obyvatel. Většinou se vyskytují u obou sexuálních partnerů a až v 60 % recidivují.¹³

Vysoce rizikové typy HPV se od nízce rizikových typů HPV odlišují strukturou a funkcí proteinů E6 a E7. Zatímco při infekci LR HPV zůstává virová DNA v cirkulární formě mimo buněčnou DNA (epizomální forma), v případě HR HPV se virová DNA začleňuje do DNA hostitelské buňky (integrovaná forma). Integrace virové DNA do DNA hostitelské buňky vede k narušení či odstranění oblasti, kde je lokalizován gen E2, který downreguluje transkripci genů E6 a E7. Dochází tak ke zvýšené expresi genů E6 a E7, jejichž produkty navozují deregulaci buněčného cyklu, brání apoptóze či opravám DNA a různými dalšími mechanismy přispívají k nádorové transformaci hostitelských buněk.⁷

Možnosti přenosu HPV

HPV je celosvětově jednou z nejčastějších sexuálně přenosných infekcí.¹ Ve Spojených státech je incidence infekce HPV prokazována u 1 % sexuálně aktivních dospělých a u 3 % sexuálně aktivních dospívajících.¹⁴ Průměrná celoživotní pravděpodobnost nákazy HPV u osob s alespoň jedním sexuálním partnerem (opačného pohlaví) pak dosahuje 85 % u žen a 91 % u mužů, přičemž do věku 45 let se HPV nakazí více než 80 % žen i mužů.¹⁴ Obecně mezi faktory zvyšující riziko přenosu a rozvoje infekce HPV patří vyšší počet sexuálních partnerů, nový sexuální partner a polygamie¹⁵, časné zahájení sexuálního života, přítomnost dalších sexuálně přenosných chorob¹⁶, holení genitálu (vznik mikrotraumat)¹⁷, nepoužívání kondomu, absence cirkumcize (u mužů) a kouření¹⁸, ale i nižší dosažený stupeň vzdělání.¹⁹ Jako rizikové faktory perzistence HPV a vzniku CIN či cervikálního karcinomu byly identifikovány rovněž systémová imunosuprese (včetně infekce HIV přinášející 2,2násobně vyšší riziko a imunosupresivní léčby zánětlivých střevních onemocnění) či alterace vaginálního mikrobiomu.²⁰

K transmisi HPV může docházet i jinak než sexuálním stykem – ze způsobů nepohlavního přenosu je již déle znám a dobře popsán vertikální přenos, tedy přenos z rodičů (především matky) na potomky. K tomu může dojít na úrovni embrya, již při fertilizaci (HPV DNA byla detekována v seminální plazmě a spermatozoích²¹), případně in utero (pokud má matka genitální infekci HPV, infekce může přestoupit na plod skrze mikrotrhliny v plodových obalech nebo přes placentu; hematogenní šíření je nepravděpodobné), a zejména pak při porodu. K perinatálnímu přenosu obvykle dochází přímým kontaktem s infikovanými pohlavními orgány matky nebo vzestupnou infekcí, zejména po předčasné ruptuře plodových obalů.¹ Vyšší pravděpodobnost detekce HPV v placentě a pupečníkové krvi byla zjištěna u matek s abnormální cytologií a anamnézou genitálních bradavic, přítomnost HPV DNA v pupečníkové krvi a placentě pak 4–8násobně zvyšovala riziko pozitivity HPV DNA u novorozence.²² Riziko infekce při vaginálním porodu je nicméně nízké, a pokud se u těhotné ženy zjistí genitální infekce HPV, císařský řez se nedoporučuje (porod císařským řezem je indikován u žen s anogenitálními bradavicemi v případě obstrukce porodních cest nebo rizika silného krvácení při vaginálním porodu).^1,23 Perzistence infekce HPV u dětí nakažených pří porodu je zřídkavá a k vymizení pozitivity HPV DNA dochází do 6 měsíců věku dítěte.^1,24 Pokud se nově vyskytnou anogenitální bradavice u dětí v případech, kdy nebyla anamnéza anogenitálních bradavic u matky nebo není přímá souvislost s porodem, je nutné pomýšlet na možnost sexuálního zneužívání.²⁵

Přibývá důkazů, že k přenosu HPV může docházet i horizontálně, u sexuálně neaktivních dospělých a dětí, a to prostřednictvím autoinokulace (zavlečení viru z infikované oblasti kůže/sliznice do oblasti zdravé kůže/sliznice u téhož jedince), heteroinokulace (přenos viru z infikované oblasti kůže/sliznice do oblasti zdravé kůže/sliznice u jiného jedince) či fomitů (neživé předměty, které mohou být kontaminovány a sloužit jako zdroj infekce).^1,9,26,27 Tomu nahrává odolnost HPV – HPV odolávají vysokým teplotám, vyschnutí i mnoha běžně používaným dezinfekčním prostředkům.²⁷ Několik studií prokázalo přítomnost HPV (DNA, ale i virionů) na gynekologických nástrojích (zejména transvaginální ultrazvukové sondy),^28-30 fomity však mohou být například i ručníky.^27,31

Očkování proti HPV

V ČR je k dispozici 9valentní vakcína proti HPV, která je indikována k aktivní imunizaci jedinců proti následujícím HPV onemocněním: premaligní léze a cervikální, vulvální, vaginální a anální karcinomy a genitální bradavice (Condyloma acuminata). Ochranu získávají jedinci vůči typům HPV, které jsou v dané vakcíně zahrnuty.^32-34 Vakcína je plně hrazena ze zdravotního pojištění ve dvou dávkách všem dívkám i chlapcům ve věku od dovršení 11 do dovršení 15 roku věku. Od 15 let se aplikují tři dávky a jednotlivé pojišťovny na ně přispívají různými částkami. Dolní věková hranice možné aplikace vakcíny je 9 let.³² Očkování je velmi účinnou možností prevence. Očkování má smysl i po zahájení sexuálního života, kdy pomáhá chránit před určitými onemocněními souvisejícími s typy HPV obsaženými ve vakcíně, se kterými se jedinec ještě nesetkal. Vakcinovat lze i ženy s prekancerózou děložního hrdla po provedené konizaci.³⁵ Pokud nemůže být žena z nějakého důvodu očkována proti HPV, stává se pro ni důležitý „bezpečný“ partner, očkovaný proti HPV. Muži získávají očkováním benefit v prevenci anogenitálních bradavic a análního karcinomu, snižuje se u nich také riziko přenosu infekce HPV.^36,37

Očkování proti HPV je nejúčinnější, je-li podáno před zahájením sexuálního života,³⁸ resp. před prvním kontaktem s HPV, k němuž přitom může dojít i dříve, nepohlavní cestou. Je proto vhodné vakcinaci neodkládat. Neprokázalo se, že by vakcína proti HPV zvyšovala sexuální aktivitu nebo vedla k dřívějšímu zahájení sexuálního života.⁴⁰

Literatura

1 Sabeena S, Bhat P, Kamath V, et al. Possible non-sexual modes of transmission of human papilloma virus. J Obstet Gynaecol Res 2017;43:429–35.

2 Mlynarczyk-Bonikowska B, Rudnicka L. HPV infections-classification, pathogenesis, and potential new therapies. Int J Mol Sci 2024;25:7616.

3 Fernandes Q, Allouch S, Gupta I, et al. Human papillomaviruses-related cancers: an update on the presence and prevention strategies in the Middle East and North African regions. Pathogens 2022;11:1380.

4 Doorbar J, Egawa N, Griffin H, et al. Human papillomavirus molecular biology and disease association. Rev Med Virol 2015;25(Suppl 1):2–23.

5 Iacobone A, Matozzo C, Radice D, et al. Risk stratification of HPV-positive women using extended HPV genotyping and cervical histology correlation. 2025 EUROGIN International Multidisciplinary HPV Congres, abstract 9503.

6 Rideg O, Oszter A, Makk E, et al. Wide spectrum analysis of human papillomavirus genotypes in external anogenital warts. Vaccines (Basel) 2021;9:604.

7 Bhat D. The ‚why and how‘ of cervical cancers and genital HPV infection. Cytojournal 2022;19:22.

8 Mouková L, Ferenc R, Chovanec J. Zhoubné gynekologické nádory. XVII. Jihočeské onkologické dny, abstrakt 002. Dostupné z: https://www.linkos.cz/lekar-a-multidisciplinarni-tym/kongresy/po-kongresu/databaze-tuzemskych-onkologickych-konferencnich-abstrakt/hpv-a-vakcinace-v-prevenci-karcinomu-delozniho-hrdla/

9 Petca A, Borislavschi A, Zvanca ME, et al. Non-sexual HPV transmission and role of vaccination for a better future (Review). Exp Ther Med 2020;20:186.

10 Kamal M. Cervical pre-cancers: biopsy and immunohistochemistry. Cytojournal 2022;19:38.

11 Buck CB, Thompson CD, Pang YY, et al. Maturation of papillomavirus capsids. J Virol 2005;79:2839–46.

12 Giuliano AR, Anic G, Nyitray AG. Epidemiology and pathology of HPV disease in males. Gynecol Oncol 2010;117(Suppl2):S15-9.

13 Rozesínová A, Škaloudík D. Kvalita života českých žen s genitálními bradavicemi. Actual Gyn 2020;12:29–9.

14 Chesson HW, Dunne EF, Hariri S, et al. The estimated lifetime probability of acquiring human papillomavirus in the United States. Sex Transm Dis 2014;41:660–4.

15 Chelimo C, Wouldes TA, Cameron LD, et al. Risk factors for and prevention of human papillomaviruses (HPV), genital warts and cervical cancer. J Infect 2013;66:207–17.

16 Ohihoin AG, Okwuraiwe PA, Musa AZ, et al. Prevalence and predictors of high-risk HPV in Nigeria. Adv Infect Dis 2022;12:745–57.

17 Sayyah-Melli M, Kondelaji SY, Mostafa-Gharabaghi P, et al. The association between pubic and external genitalia hair removal by laser devices and human papillomavirus (HPV) infection. Int J Women Heal Rep 2025;13:13–7.

18 Rodríguez-Álvarez MI, Gómez-Urquiza JL, Husein-El Ahmed H, et al. Prevalence and risk factors of human papillomavirus in male patients: a systematic review and meta-analysis. Int J Environ Res Public Health 2018;15:2210.

19 Yang D, Zhang J, Cui X, et al. Risk factors associated with human papillomavirus infection, cervical cancer, and precancerous lesions in large-scale population screening. Front Microbiol 2022;13:914516.

20 Bowden SJ, Doulgeraki T, Bouras E, et al. Risk factors for human papillomavirus infection, cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer: an umbrella review and follow-up Mendelian randomisation studies. BMC Med 2023;21:274.

21 Capra G, Schillaci R, Bosco L, et al. HPV infection in semen: results from a new molecular approach. Epidemiol Infect 2019;147:e177.

22 Sarkola ME, Grénman SE, Rintala MA, et al. Human papillomavirus in the placenta and umbilical cord blood. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:1181–8.

23 Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. 2015 MMWR Recomm Rep 2015;64:1–137.

24 Park H, Lee SW, Lee IH, et al. Rate of vertical transmission of human papillomavirus from mothers to infants: relationship between infection rate and mode of delivery. Virol J 2012;9:80.

25 Bussen S, Sütterlin M, Schmidt U, et al. Anogenital warts in childhood – always a marker for sexual abuse? Geburtshilfe Frauenheilkd 2012;72:43–8.

26 Castaño N, Cordts SC, Kurosu Jalil M, et al. Fomite transmission, physicochemical origin of virus-surface interactions, and disinfection strategies for enveloped viruses with applications to SARS-CoV-2. ACS Omega 2021;6:6509–27.

27 Ryndock EJ, Meyers C. A risk for non-sexual transmission of human papillomavirus? Expert Rev Anti Infect Ther 2014;12:1165–70.

28 Casalegno JS, Le Bail Carval K, Eibach D, et al. High risk HPV contamination of endocavity vaginal ultrasound probes: an underestimated route of nosocomial infection? PLoS One 2012;7:e48137.

29 Ma ST, Yeung AC, Chan PK, et al. Transvaginal ultrasound probe contamination by the human papillomavirus in the emergency department. Emerg Med J 2013;30:472–5.

30 M’Zali F, Bounizra C, Leroy S, et al. Persistence of microbial contamination on transvaginal ultrasound probes despite low-level disinfection procedure. PLoS One 2014;9:e93368.

31 Lee B, Lee SW, Kim DI, et al. HPV prevalence in the foreskins of asymptomatic healthy infants and children: Systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2017;7:7050.

32 Gardasil – Souhrn údajů o přípravku, 10/2024

33 Novakovic D, Cheng ATL, Zurynski Y, et al. A prospective study of the incidence of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis after implementation of a national HPV vaccination program. J Infect Dis 2018;217:208–12.

34 Asl FM, Ghaffari P, Safari M. The relationship between the recurrence rate of genital warts and administration of quadrivalent human papilloma virus vaccine in women. Diagn Microbiol Infect Dis 2025;111:116607.

35 Reuschenbach M, Doorbar J, Del Pino M, et al. Prophylactic HPV vaccines in patients with HPV-associated diseases and cancer. Vaccine 2023;41:6194–205.

36 Naidoo D, Govender K, Mantell JE. Breaking barriers: why including boys and men is key to HPV prevention. BMC Med 2024;22:525.

37 Zou K, Huang Y, Li Z. Prevention and treatment of human papillomavirus in men benefits both men and women. Front Cell Infect Microbiol 2022;12:1077651.

38 Boakye AE, McKinney SL, Whittington KD, et al. Association between sexual activity and human papillomavirus (HPV) vaccine initiation and completion among college students. Vaccines (Basel) 2022;10:2079.

39 World Health Oranization. Safety of HPV vaccines. Dostupné z: https://www.who.int/groups/global-advisory-committee-on-vaccine-safety/topics/human-papillomavirus-vaccines/safety

40 Brouwer AF, Delinger RL, Eisenberg MC, et al. HPV vaccination has not increased exual activity or accelerated sexual debut in a college-aged cohort of men and women. BMC Public Health 2019;19:821.

CZ-GSL-01165, datum přípravy 05/2025