Možnosti léčby anogenitálních bradavic
Condylomata acuminata (AGW – anogenital warts) jsou kožní výrůstky vyskytující se v anogenitální oblasti u mužů i žen, které jsou způsobené lidskými papilomaviry (HPV).1 Přibližně 90 % případů AGW je vyvoláno subtypy HPV-6 a HPV-11, možná je přitom koinfekce i dalšími nízce rizikovými či vysoce rizikovými subtypy HPV. Anogenitální bradavice jsou nejčastější klinickou manifestací infekce neonkogenními typy HPV.2
Infekce HPV celosvětově postihuje 9–13 % obyvatel,3 přičemž anogenitální bradavice se nejčastěji vyskytují u osob ve věku 20 až 39 let.4 K přenosu dochází nejčastěji pohlavním stykem, jiné způsoby transmise jsou vzácné.1 Rizikovými faktory pro infekci HPV jsou vyšší počet sexuálních partnerů, anamnéza chlamydiové či gonokokové infekce, infekce HIV a také kouření.3,5,6
Ke vzniku projevů obvykle dochází za několika týdnů či měsíců po nákaze, ve značném počtu případů však může trvat až několik let, než se AGW objeví.1 Vyskytují se nejčastěji na zevním genitálu (penis, vulva), na perineu či kolem análního otvoru, nezřídka však i v oblasti vnitřního genitálu u žen (v pochvě, na děložním čípku).6 Léze mohou být solitární, obvykle ale bývají vícečetné a mohou se spojovat i do větších ložisek. Nejčastěji se projevují jako vyvýšené, masité papuly barvy kůže (mohou však být i bílé, růžové nebo hnědé), jejichž velikost se pohybuje od jednoho do pěti milimetrů. Mohou být široké a ploché, stopkaté, případně až květákovité.1,6 Rozsáhlé útvary (condylomata acuminata gigantea), které se vzácně vyskytují zejména u imunodeficientních pacientů, se označují jako Buschkeho-Löwensteinův tumor – tyto projevy se vyznačují lokálně agresivním, destruktivním chováním a častou recidivou po léčbě.7 Anogenitální bradavice jsou obvykle asymptomatické, nicméně někdy mohou být provázeny krvácením, pruritem či bolestí. Pacientům způsobují významný psychický a psychosexuální distres.6
Diferenciálně diagnosticky je u pacientů s AGW třeba vyloučit normální odchylky kůže (papillae coronae glandis [pearly penile papules] či sebaceózní cysty), jiná infekční či neinfekční onemocnění (condylomata lata, molluscum contagiosum, lichen planus, psoriáza), případně benigní (fibroepiteliální polypy, névy) či maligní nádory.1,6,8 V případně nejasností je možné k průkazu AGW využít polymerázovou řetězovou reakci (PCR).1,6
Anogenitální bradavice mohou spontánně vymizet, nicméně většina pacientů si přeje
okamžitou intervenci k jejich odstranění. Léčba anogenitálních bradavic má být individuální, její výběr závisí na počtu, velikosti, morfologii a lokalizaci projevů; důležitým faktorem je také to, zda se jedná o první, nebo recidivující výskyt. V terapii AGW se uplatňují ablativní techniky (kryoterapie, laserová léčba, elektrokauterizace, chirurgický výkon, aplikace kyseliny trichloroctové) a jiné léčivé přípravky aplikované lokálně.1
Ablativní techniky jsou využívány lékaři k odstranění bradavic v běžné praxi. Většina z nich je však pro pacienty nepříjemná a bolestivá, jsou spojeny s rizikem krvácení, destrukce tkáně, pomalého hojení či jizvení, a rovněž s vysokou mírou recidiv.1 Kryoterapie, která je často využívána při první návštěvě pacienta, spočívá ve zmrazení AGW pomocí tekutého dusíku. Úspěšnost léčby (podíl pacientů s vymizením projevů) dosahuje 46–96 %, je však zapotřebí opakovaných ošetření; léčba může způsobit bolest, nekrózy a puchýře.1 Při laserové terapii (CO2 a Nd:YAG lasery) dochází k odpaření léze pomocí fokusované infračervené světelné energie. Tako léčba vykazuje vyšší úspěšnost než kryoterapie, přesto je využívána méně často, neboť vyžaduje specializované a nákladné vybavení a při použití méně zkušeným lékařem může být provázena závažnými komplikacemi.1 Elektrokauterizace využívá k destrukci AGW vysokofrekvenční elektrickou energii, provádí se v lokální anestezii a je opět náročná na erudici lékaře. V klinických studiích dosahovala úspěšnosti 35–94 %. Výpary při použití laseru i elektrokauteru obsahují infekční částice, proto je zapotřebí dodržovat opatření zabraňující šíření viru.1 Chirurgický zákrok je vhodný i k odstranění rozsáhlých projevů působících obstrukci. Je nutná lokální nebo celková anestezie a pacienti mohou pociťovat pooperační bolest. V klinických studiích byla zaznamenána úspěšnost až 93 %.1 Lékařem aplikovaná kyselina trichloroctová (v koncentraci 33–50 %) navozuje chemické popálení, které ničí AGW. Je snadno aplikovatelná a účinná – v klinických studiích dosahovala úspěšnost 70–100 %. Může však být provázena nežádoucími účinky (pálení, ulcerace), proto se – i vzhledem k vysoké míře recidiv – nepoužívá příliš často.1
V rámci lokálně aplikovaných přípravků (které si aplikují samotní pacienti) se uplatňují především imunoterapeutika (3,75% či 5% imiquimod, sinekatechiny), jež stimulují vlastní imunitní systém k odstranění infikovaných lézí.1 Imiquimod působí jako agonista toll-like receptoru 7 a indukuje tvorbu cytokinů zvyšujících schopnost antigen prezentujících buněk předkládat virové antigeny reaktivním T-lymfocytům. 5% imiquimod se používá 3x týdně (na noc) po dobu až 16 týdnů; pokud po 4–6 týdnech nedojde ke zlepšení, lze léčbu aplikovat denně. 3,75% imiquimod se podává denně (na noc) po dobu až 8 týdnů. Použití imiquimodu může být provázeno lokálními kožními reakcemi (erytém, pruritus, pálení, bolest, případně eroze), které však jsou známkou aktivace imunitního systému. Léčba imiquimodem je pacienty akceptována; její úspěšnost se v klinických studiích pohybovala v rozmezí 35–75 %
(5% přípravek), resp. pouze 19–37 % (3,75% přípravek), vyšší byla u žen.1 Sinekatechiny, polyfenoly ze zeleného čaje, vykazují protizánětlivé, antiproliferativní, proapoptotické a antivirové účinky. Jsou k dispozici ve formě 10% či 15% masti nebo krému, které se aplikují 3x denně po dobu nejvýše 16 týdnů. 15% mast je hnědá, může tedy barvit světlé oblečení nebo lůžkoviny. To – společně s vysokou frekvencí aplikace – může snižovat adherenci pacientů k této léčbě. Úspěšnost lokální terapie sinekatechiny je srovnatelná s 5% imiquimodem (dosahuje 40–81 %), riziko recidiv je však mírně vyšší. Nejčastějšími nežádoucími účinky léčby sinekatechiny jsou opět reakce v místě aplikace (erytém, pruritus, podráždění, bolest a ulcerace), jejichž výskyt může značit větší pravděpodobnost klinické odpovědi.1 Účinná je také lokální léčba podofylotoxinem (0,15% krém, 0,5% alkoholový roztok), který zastavuje dělení infikovaných buněk a způsobuje nekrózu tkáně. Používá se 2x denně po dobu 3 po sobě jdoucích dnů, načež následují 4 dny bez léčby; celý cyklus se opakuje po dobu až 4 týdnů. Úspěšnost se pohybuje v rozmezí 45–94 %, běžnými
nežádoucími účinky jsou bolest, svědění, pálení, eroze a zánět.1 U pacientů s AGW lze využít také systémově podávána imunoterapeutika, jako je např. inosin pranobex – v klinických studiích vedla tato léčba k posílení protivirové imunity, oddálení nebo zastavení onkogeneze na děložním čípku a k rychlé eliminaci HPV z organismu.9 Zjednodušený algoritmus léčby AGW uvádí obrázek 1.1
Bohužel AGW se často vracejí, což je frustrující pro pacienty i lékaře – četnost recidiv je nejnižší při využití lokální imunoterapie, nejvyšší je naopak u ablativních technik, které řeší pouze viditelné projevy, aniž by ovlivnily vyvolávající příčinu, tedy infekci HPV. Výskyt recidiv je možné snížit kombinací přístupů, tj. ablativních technik s imunoterapií či lokální léčbou podofylotoxinem (obrázek 1).1 Významná je také prevence – vzniku AGW lze efektivně předcházet pomocí vakcinace proti HPV, konkrétně prostřednictvím 9valentní vakcíny proti HPV, která kombinuje typy HPV-6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 a 58.10 Kvadrivalentní vakcína proti HPV (HPV-6, 11, 16 a 18) prokázala 99% účinnost v prevenci AGW způsobených vakcinačními typy HPV u žen11 a při použití 9valentní vakcíny u 9-15letých dívek a chlapců nebyly ani po 10 letech sledování zaznamenány žádné případy AGW.12
Literatura
1 O’Mahony C, Gomberg M, Skerlev M, et al. Position statement for the diagnosis and management of anogenital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019;33:1006–19.
2 Bhatia N, Lynde C, Vender R, et al. Understanding genital warts: epidemiology,
pathogenesis, and burden of disease of human papillomavirus. J Cutan Med Surg
2013;17(Suppl 2):S47–S54.
3 Kaderli R, Schnüriger B, Brügger LE. The impact of smoking on HPV infection and the development of anogenital warts. Review Int J Colorectal Dis 2014;29:899–908.
4 Fleischer AB Jr, Parrish CA, Glenn R, et al. Condylomata acuminata (genital warts): patient demographics and treating physicians. Sex Transm Dis 2001;28:643–7.
5 Chelimo C, Wouldes TA, Cameron LD, et al. Risk factors for and prevention of human papillomaviruses (HPV), genital warts and cervical cancer. J Infect 2013;66:207–17.
6 Pennycook KB, McCready TA. Condyloma acuminata. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024. Dostupné z https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547667/
7 Purzycka-Bohdan D, Nowicki RJ, Herms F, et al. The pathogenesis of giant condyloma acuminatum (Buschke-Lowenstein Tumor): an overview. Int J Mol Sci 2022;23:4547.
8 Velčevský P, Štork J, Kuklová I, et al. Papillae coronae glandis – hirsuties papillaris penis. Čes-slov Derm 2008;83:268–70.
9 Kovachev SM. A review on inosine pranobex immunotherapy for cervical HPV-positive patients. Infect Drug Resist 2021;14:2039–49.
10 Gardasil 9 – Souhrn údajů o přípravku, datum revize textu 09/10/2024.
11 Dillner J, Kjaer SK, Wheeler CM, et al.; FUTURE I/II Study Group. Four year efficacy of prophylactic human papillomavirus quadrivalent vaccine against low grade cervical, vulvar, and vaginal intraepithelial neoplasia and anogenital warts: randomised controlled trial. BMJ 2010;341:c3493.
12 Restrepo J, Herrera T, Samakoses R, et al. Ten-year follow-up of 9-valent human
papillomavirus vaccine: immunogenicity, effectiveness, and safety. Pediatrics 2023;152:e2022060993.
Obrázek 1: Algoritmus léčby anogenitálních bradavic (Podle 1)
v orig. figure 5, strana 1 014
